医保与收费说明
1 就医收费说明
| 门诊收费 | 门诊可通过医院官方微信公众号／小程序、支付宝、闽政通 APP、院内自助机与人工窗口缴费。分时段预约成功后，已线上支付挂号费者一般无需取号，直接到候诊区报到。各医院线上与自助机开放时段略有差异，以医院公示为准。 |
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| 住院收费 | 入院时缴纳预交金，出院时到住院处一次性结算；医保患者实行即时结算，仅支付自付部分。住院期间病区会按日提供费用清单，患者可随时查询。 |
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| 费用清单查询 | 可通过院内自助机、医院官方公众号与住院处查询门诊与住院费用明细；对明细有异议可向病区护士站或医院咨询投诉渠道反映。 |
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| 退费流程 | 门诊退换号在挂号窗口办理；检查、治疗项目未执行的可凭缴费凭证到收费窗口申请退费，须经相应科室确认；医保卡挂号退号一般须当月完成。 |
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| 自费与特需 | 医保目录外药品、耗材、高值植入物、部分特需服务与自主定价项目需自费。福建省规定，患者接受重症监护、介入诊疗、手术治疗、血液净化、器官移植、人工关节置换、千元以上高值费用项目，以及超声、造影、CT、MRI 等主要辅助检查项目和医保患者使用的自费比例较高的药品与诊疗项目，医疗机构须事先告知并规范签署知情同意书（《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》第十二条）。 |
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2 医保定点与报销比例
| 定点属性 | 本报告所涉医院均为厦门市医保定点医疗机构，并开通省内与跨省异地就医直接结算（具体定点范围以参保地医保部门公布为准）。 |
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| 职工医保住院（三级） | 首次住院起付标准 1000 元（退休 500 元，按在职标准减半），二次及以上 500 元（退休 250 元）；支付比例在职 90%、退休 95%；基本医疗保险年度最高支付限额 10 万元。 |
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| 居民医保住院（三级） | 成年居民首次住院起付标准 1000 元、二次及以上 500 元（未成年人、在校学生不设起付标准）；支付比例 73%（全体城乡居民统一）；基本医保年度最高支付限额 10 万元。 |
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| 门诊 | 职工：门诊起付标准累计在职 1200 元、退休 800 元；1 万元以下部分三级 75%（退休 85%），超过 1 万元部分三级 90%（退休 95%）。
居民：门诊起付标准 500 元（未成年人、在校学生不设）；1 万元以下三级 45%，超过 1 万元三级 65%。基层公立机构门诊使用国家基本药物不设起付标准。 |
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| 封顶与目录 | 职工与居民基本医保年度最高支付限额均为 10 万元，超出部分分别进入职工大病保险与城乡居民大病保险。 |
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上表依据《厦门市人民政府关于印发〈厦门市职工医疗保险实施细则〉和〈厦门市城乡居民医疗保险实施细则〉的通知》（厦府规〔2022〕12 号，2023-01-01 施行，有效期 5 年）及厦门市医疗保障局 2025-04-13 在线答复。福建省医保实行市级统筹，省内其他统筹区参保人来厦就医按参保地政策执行；实际报销以结算时医保系统计算为准。
3 异地就医备案
| 省内异地 | 福建省已实现“省内无异地”：参保人员持社会保障卡或医保电子凭证（医保码）到省内任意一家全省联网定点医疗机构就医，无需办理异地就医备案，直接刷卡（码）即时结算，待遇仍按参保地医保政策执行。门诊特殊病种在省内按规定备案登记后可直接结算。 |
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| 跨省备案渠道 | 国家医保服务平台 APP、“国家异地就医备案”微信小程序、国务院客户端小程序；“福建医疗保障”微信小程序（微信／支付宝）、闽政通 APP【医保服务】—异地就医备案登记、福建医保服务平台；参保地医保经办窗口、政务服务中心医保综合窗口、医保驻医院服务站、乡镇（街道）便民服务中心；其他跨省临时外出就医人员还可电话备案。 |
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| 备案类型与时效 | 跨省异地长期居住（含异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员）：提交户口簿、居住证、房产证或个人承诺书等，长期有效，无就医次数限制，可在参保地与备案地双向享受待遇。跨省临时外出就医（异地转诊、其他临时外出含异地急诊抢救）：6 个月，即申即享；备案有效期内办理入院手续的，无论出院日期是否超出备案有效期均属有效备案。部分统筹区备案有效期截止至当年 12 月 31 日，次年需重新备案。 |
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| 未备案降幅 | 除急诊和抢救外，跨省异地就医未事先备案、自费结算后申请手工（零星）报销的，统筹基金支付比例降低 5 个百分点；急诊抢救视同已备案（医疗机构上传“急诊”标志的，参保地应按异地急诊抢救待遇直接结算）；出院结算前补办备案的，仍可跨省直接结算。省内异地就医无需备案、不降比例。 |
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| 结算原则 | 直接结算（刷卡／码）执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”——药品、诊疗项目与医疗服务设施目录按就医地，起付线、报销比例与最高支付限额按参保地。手工报销（回参保地）执行“参保地目录、参保地政策”。 |
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| 直接结算 | 办理备案后，持社会保障卡或医保电子凭证在入院登记时办理异地就医直接结算，出院时仅支付自付部分；未直接结算的可回参保地医保经办机构手工报销，注意各统筹区报销时限不同（如宁德为次年 3 月 31 日前，莆田与平潭为 2 年，龙岩为次年 12 月 31 日）。 |
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4 大病医保适配
| 职工大病保险 | 起付线为个人自付费用 1 万元（可由个人账户或家庭共济账户支付）；支付比例 1 万—10 万元（含）75%、10 万—20 万元（含）85%、超过 20 万元 95%；年度封顶线 110 万元。连续参保不满 12 个月按正常待遇 50% 支付，满 12 个月不满 24 个月按 75%，满 24 个月按 100%（退休人员、医疗救助对象不受此限）。 |
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| 城乡居民大病保险 | 起付线为个人自付费用 3 万元；支付比例 3 万—10 万元（含）60%、10 万—20 万元（含）70%、超过 20 万元 80%；年度封顶线 50 万元。 |
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| 困难群体倾斜 | 特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象、返贫致贫人口等医疗救助对象：大病保险起付标准降低 50%（居民→1.5 万元）、支付比例提高 5 个百分点，且不设最高支付限额。 |
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| 参保长效机制 | 自 2025 年起，连续参加居民医保满 4 年后每连续参保 1 年、以及当年基金零报销的次年，各提高大病保险最高支付限额 3000 元，合并累计不超过原封顶线的 20%（闽政办〔2025〕3 号）。 |
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5 报销流程（以住院为例）
| 本地参保 | 入院时出示社会保障卡或医保电子凭证 → 入院登记处办理医保登记并缴纳预交金 → 出院时持出院小结、费用清单到住院处结算 → 系统自动计算医保支付与自付金额 → 结清自付部分后离院。 |
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| 省内异地参保 | 无需备案。入院时出示社会保障卡或医保电子凭证办理省内异地直接结算登记 → 出院即时结算，待遇按参保地同等级医疗机构政策执行。 |
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| 跨省异地参保 | 出发前通过国家医保服务平台或“福建医疗保障”小程序完成备案 → 入院时出示社会保障卡或医保电子凭证办理跨省直接结算 → 出院时按“就医地目录、参保地政策”结算 → 未直接结算的，回参保地在规定时限内手工报销。 |
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| 所需材料 | 身份证／社会保障卡（或医保电子凭证）、住院发票、费用总清单、出院小结、诊断证明（手工报销均需加盖医院公章）；外伤患者可能需提供外伤情况说明；手工报销另需本人银行账号。持电子票据的可通过福建医保服务平台、“福建医疗保障”小程序、闽政通 APP 在线申请。 |
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| 门诊慢特病 | 福建省门诊特殊病种职工约 29 种、居民约 34 种。认定流程：参保人申请 → 有资质定点医院相应专科主治及以上职称医师填写《门诊慢特病病种待遇认定申请表》→ 医院审核盖章 → 通过“福建医疗保障”小程序或医保窗口备案。高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗已上线智能申报。就诊时须主动告知医生选择门诊特殊病种结算，未选择造成与普通门诊的差额待遇不予补报。 |
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| 自费告知 | 医保目录外药品、耗材、植入物与特需服务，医院须事先书面告知并签署知情同意书；患者有权要求提供费用明细、咨询医院医保办，并有权拒绝自费项目并签字确认。 |
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